第二单元  陪护观察和看化验单

一、陪护观察

以下为一般护理内容，陪护亲友或自己患病时可以仿效（观察和记录）。若发现异常情况，应及时与医生护士联系，以便及时妥善处理。

1.体温（T.）

①口测法：正常值36.3℃～37.2℃，一般超过37.3℃为发热。亦说超过37.4℃甚至超过37.5℃为发热。

②腋测法：正常值36℃～37℃，一般超过37℃为发热。亦说超过37.2℃甚至37.3℃为发热。婴幼儿多测腋温，超过37.5℃可视为发热。

③肛测法：正常值36.5℃～37℃，一般超过38℃为发热。

④发热分度：a.低热：37.3℃～38℃；b.中等热：38.1℃～39℃；c.高热：39.1℃～41℃；d.超高热：41℃以上。

2.脉搏（P.）

①正常值60～100次/分。儿童约90次/分，婴幼儿可达130次/分。

②注意脉率与心率是否一致。房颤常有短绌脉（脉率小于心率）。

3.呼吸（R.）

正常值12～18次/分（或16～20次/分）。新生儿呼吸频率约44次/分。

4.血压（BP.）

§微课4：动脉血压的正常值及其测量

高血压（非同日，连续3次检测）：SBP（收压）≥140mmHg和/或DBP（舒张压）≥90mmHg；低血压：SBP持续＜90mmHg或DBP ＜60mmHg。

5.神志

意识障碍可有下列不同程度的表现。①嗜睡：a.可唤醒；b.应答正确；c.刺激去除后很快再入睡。

②意识模糊：a.较嗜睡深；b.保持简单精神活动，但有定向力障碍。

③昏睡：a.不易唤醒；b.答话含糊或答非所问；c.很快又再入睡。

④昏迷：

a.轻度昏迷—※呼之不应；※有疼痛刺激时的痛苦表情或防御反应；※角膜反射、瞳孔对光反射存在。

b.中度昏迷—※呼之不应，对刺激无反应；※剧烈刺激或可出现防御反应；※角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝。

c.深度昏迷—※呼之不应，对各种刺激全无反应；※各种反射均消失。

⑤此外，还有一种“谵妄”，表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，言语杂乱。

6.瞳孔

虹膜中央的小孔。圆形，双侧等大，直径为2～4mm。

①瞳孔近反射：视近物时，反射性引起双侧瞳孔缩小。

②瞳孔对光反射：分为直接对光反射和间接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。

7.大小便

①大便正常1～2次/天。

a.腹泻：便次增多，粪质稀薄；b.便秘：便次减少（7天内便次少于2～3次），排便困难，粪质干硬。

②小便正常1000～2000ml/24h。

a.少尿：少于400ml/24h；b.无尿：少于100ml/24h ；c.多尿：超过2500ml/24h ；d.尿频（排尿次数增多。正常白天4～6次，夜间0～2次，200～400ml/次) 、尿急（一有尿意就要排尿，不能控制）、尿痛（排尿时膀胱区及尿道疼痛或烧灼感）。

8.其他

血氧饱和度（SpO2, 有学者将SpO2<90%定为低氧血症的标准）、患病部位及脏器有何不适，程度如何等。