实训二、心脏评估
导语：循环系统的构成有哪些？它的主要功能是什么？怎么评估？
病例一：患儿，男，60岁。患高血压15年，因头晕、心慌、气促1周以“高血压心脏病”收入院。查体：心尖区无隆起，心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外312.5px处。
问题：该患者心尖搏动位置是否正常？如不正常其原因是什么？
病例二：患者，女，24岁。劳累后心悸、气促5年。查体：心前区无隆起，心尖部可触及舒张期震颤，心率86次/分，律齐。
问题：其发生舒张期震颤的最可能原因是什么？
病例三：患者，女，40岁。有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史。
此次因受凉后出现心悸、气短，不能平卧入院
问题：1、对该患者如何进行心界叩诊？
2.心浊音界发生了怎样的改变？
病例四：患者，男，40岁。 进行健康体检。心脏检查结果：心率68次/分，律齐。
问题：1、评估对象心率是否正常？如何听取心率？
2、请说出心脏各瓣膜听诊区听诊位置？
一、视诊
（一）心前区隆起与凹陷
（二）心尖搏动
1.心尖搏动的移位
2.心尖搏动的强度与范围的改变
3.负性心尖搏动
二、触诊
（一）心尖搏动和心前区搏动
（二）震颤
（三）心包摩擦感
心包摩擦感可诊断为急性纤维蛋白性心包炎，当渗出积液增多时，脏层和壁层心包分离，心包摩擦感会消失。心包摩擦感在胸骨左缘第3.4肋间最易触及，以收缩期、前倾坐位、呼气末更明显，屏住呼吸心包摩擦感仍然存在，以此区别胸膜摩擦感。
三、叩诊
（一）叩诊方法
1、采用间接叩诊法
2、叩诊顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。
3、心界的组成
1、心浊音界的变化及临床意义（考点）
四、听诊
（一）心脏听诊的部位
（二）听诊内容
1、心率
2、心律:期前收缩和心房颤动听诊特点（考点）
3、心音
4.额外心音
（1）舒张早期奔马律:是心肌严重损害左心衰竭的重要体征。
（2）开瓣音:高调、短促、响亮而清脆，主要见于二尖瓣狭窄瓣膜尚柔软有弹性，可作为二尖瓣分离术适应症的重要参考条件。
（3）心包叩击音:主要见于缩窄性心包炎，短促而响亮，在心尖部和胸骨下端左缘最清楚。
5.心脏杂音:
五、周围血管评估
案例五：病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37℃，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音
1．该患者循环系统的受累的体征有什么？可通过心脏评估什么方法发现？
2．该患者心脏评估可能出现的异常有什么？，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下75px。
病例五：1.心脏心界扩大，可通过心脏叩诊发现。
2.视诊：二尖瓣面容，心尖搏动向左下移位。触诊：在心尖部可触及震颤。叩诊：心浊音界扩大。听诊：心尖部听到舒张期杂音。
一、实训目的
(一)学会正常心尖搏动位置、强弱、性质和范围。
(二)能比较准确地叩诊出心脏相对浊音界。
(三)初步掌握心脏听诊方法,正常各瓣膜听诊区位置及心音的性质、强度、节律、 频率。掌握第一、第二心音的鉴别要点、杂音。
二、实训方法
(一)选出学生一人由教师作检查示教。
(二)学生分成两人小组互相练习检查方法并写出检查记录。
(三)利用“模拟人”进行听诊。
(四) 操作评议及小结。
三、实训用具
听诊器、10-15厘米直尺一把、血压计、模拟人。
四、实训内容
(一)视诊
被检者取坐位或仰卧位，暴露胸前区，面对光亮处。
1、观察心前区有无隆起。
2、观察心尖搏动最强点的位置和范围(以第几肋间左锁骨中线内侧或外侧若干厘米处，范围若干厘米×若干厘米表示)。
3、观察心前区其他部位有无搏动。
(二)触诊
用全掌心、手掌尺侧或指尖触诊，触诊时压力要适当，以免影响检查效果。
1、心尖搏动：互相验证望诊所见的位置，搏动的强度。
2、触诊各瓣膜区有无震颤及心前区有无心包摩擦感。
(三)叩诊
1、体位：取坐位或仰卧位。
2、叩诊法：用指指叩诊法，板指应与心脏边缘平行，采取轻叩诊。
3、次序：心左界叩诊，先触诊确定心尖搏动位置，在心尖搏动外1～2厘米开始叩诊，叩出清音转变为浊音的分界点，以笔标记之。自下而上叩至第二肋间止。应沿肋间隙由外向内进行叩诊。心右界叩诊，先叩出肝浊音界，在肝浊音界上一肋间进行叩诊，依次自下而上叩至第二肋间止，如叩诊是清音，叩至胸骨右缘止。
4、测量：测量锁骨中线与前正中线距离。
（四） 听诊
1、 心脏听诊的目的与方法
2、 心脏瓣膜听诊区 : 部位 , 听诊顺序及临床价值
3、心脏听诊内容 : 心率 , 心律 , 心音 , 杂音及心包磨擦音
作业：完成实训报告和选择题
一、单项选择题
1．抬举性心尖搏动常见于（ ）
A、心肌炎B、左心室肥大C、右心室肥大D、左心房肥大E、心肌梗死
2．心尖搏动向左下移位见于（ ）
A、右心室增大B、肥胖C、左心室增大D、妊娠E、肺气肿
3．左心室增大时可出现（ ）
A、胸骨上窝搏动B、剑突下搏动C、负性心尖搏动
D、抬举性心尖搏动E、胸骨左缘第3～4肋间搏动
4.关于心包摩擦感，下列哪项是错误的
A、收缩期与舒张期均可触及（ ）
B、胸骨左缘第4肋间易触及C、屏气时不消失
D、可闻及心包摩擦音E、消失提示病情好转或痊愈
5.下列哪种心脏疾病不可能触及震颤（ ）
A、二尖瓣狭窄B、主动脉瓣狭窄C、室间隔缺损
D、动脉导管未闭E、主动脉瓣关闭不全
6.心包摩擦感的产生机制是（ ）
A、心包渗液增多B、大量心包积液C、左侧胸膜炎时
D、心包膜发生炎症时E、心脏扩大
7.心脏相对浊音界呈靴形改变的是（ ）
A、主动脉瓣关闭不全B、主动脉瓣狭窄C、二尖瓣狭窄
D、二尖瓣关闭不全E、三尖瓣关闭不全
8.心脏或肝脏相对浊音界叩诊为（ ）
A、清音
B、浊音
C、鼓音
D、实音
E、过清音
9.心脏左侧的浊音界的组成是（ ）
B、左心房、左心室
C、肺动脉
D、肺动脉、左心室
E、升主动脉、左心室
10.左心房与肺动脉扩大表现为（ ）
A、心底部浊音界扩大
B、梨形心
C、三角烧瓶形心
D、靴形心
11．二尖瓣狭窄患者，提示其瓣膜尚有一定弹性的听诊标志是（ ）
A、心尖区第一心音亢进B、舒张期杂音局限不传导
C、肺动脉瓣区第二心音分裂D、二尖瓣开放拍击音E、吸气时杂音减轻或消失
12.关于舒张早期奔马律，下列哪项不正确（ ）
A、是S1．S2之外闻及的附加心音B、多发生在心率较慢时
C、出现在S2之后，音调较低D、提示心功能失去代偿
E、又称为病理性第三心音
13．胸骨左缘第二肋间处为（ ）
A、二尖瓣听诊区B、主动脉瓣听诊区C、三尖瓣听诊区
D、肺动脉瓣听诊区E、主动脉瓣第二听诊区
14二尖瓣狭窄病人的特征性杂音为（ ）
A、心尖部收缩期吹风样杂音B、心尖部收缩期乐音样杂音
C、心尖部连续性杂音D、心尖部舒张期隆隆样杂音
E、剑突下收缩期吹风样杂音
15.女,26岁,心尖部第一心音减弱,可闻及粗糙的收缩期吹风样杂音,应考虑（ ）
A、二尖瓣狭窄B、二尖瓣关闭不全C、主动脉瓣关闭不全
D、室间隔缺损E、主动脉瓣狭窄
16.胸骨右缘第2肋间听诊区为（ ）
A.二尖瓣听诊区 B.三尖瓣听诊区 C.肺动脉瓣听诊区D.主动脉瓣听诊区
E.主动脉第二听诊区
17.正常成年人的心率范围为（ ）
A.小于60次/分B.大于100次/分C.60～100次/分D.50～150次/分E.75次/分
18. 梨形心脏见于（ ）
A.主动脉瓣狭窄B.二尖瓣狭窄C.肺动脉瓣狭窄 D.三尖瓣狭窄E. 肺动脉瓣关闭不全
预习：腹部评估操作要点。
心脏及血管评估（额外附加题含参考答案）
1心脏触及震颤多由于 C
A心房颤动 B心室颤动 C心脏瓣膜狭窄 D心脏瓣膜轻度关闭不全
2胸骨左缘第2肋间可触及连续性震颤，常见病变为 C
A肺动脉瓣狭窄 B室间隔缺损 C动脉导管未闭 D房间隔缺损
3下述几个范围何者为正常心尖搏动的位置 A
A左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5～25px处 B左侧第5肋间锁骨中线外0.5～25px处
C左侧第5肋间锁骨中线上 D左侧第4肋间锁骨中线内侧0.5～25px处
4梨形心脏见于 C
A主动脉瓣狭窄 B三尖瓣狭窄 C二尖瓣狭窄 D肺动脉瓣狭窄
5靴形心脏见于 B
A二尖瓣关闭不全 B主动脉瓣关闭不全 C肺动脉瓣关闭不全 D二尖瓣狭窄
6三角烧瓶形心脏见于 C
A肺心病 B心肌炎 C心包积液 D心肌病
7正常成年人的心率范围为 D
A大于100次/分 B小于60次/分 C 50～150次/分 D 60～100次/分
8胸骨右缘第2肋间可闻及哈气样舒张期杂音，应考虑为 A
A主动脉瓣关闭不全 B肺动脉瓣狭窄 C二尖瓣狭窄 D二尖瓣关闭不全
9射枪音主要见于 C
A髂动脉狭窄 B肾动脉狭窄 C主动脉瓣关闭不全 D腹主动脉狭窄
10胸骨左缘第2肋间可闻及连续性杂音，应考虑为D
A室间隔缺损 B肺动脉瓣关闭不全 C肺动脉瓣狭窄 D动脉导管未闭
11下列诊断高血压的标准哪项正确 B
A至少3次非同日血压值≥140/90mmHg
B至少3次非同日血压值≥140/90mmHg，或仅舒张压达到标准
C偶测1次血压≥140/90mmHg
D连续测量3次血压≥140/90mmHg
12正常双侧上肢血压差别应该 A
A.＜10mmHg B.＞20mmHg C.＜20mmHg D.＞10mmHg
13关于脉压的描述，哪项不正确C
A脉压＞40mmHg为脉压增大 B脉压＜30mmHg为脉压减小
C舒张压加1/2脉压为平均动脉压 D收缩压与舒张压之差值为脉压
14心包积液时以下哪项体征是不应该出现的 D
A心尖搏动减弱 B早期可闻及心包摩擦音
C心浊音界向两侧扩大 D心音增强，心率加快
15以下哪项体征不符合单纯二尖瓣狭窄 A
A心尖区可闻及收缩期杂音 B心浊音界可呈梨形
C心尖区可触及舒张期震颤 D二尖瓣面容
16以下哪项体征不符合主动脉瓣关闭不全 B
A可有Austin-Flint杂音 B主动脉瓣听诊区可闻及隆隆样收缩期杂音
C周围血管征阳性 D心浊音界可呈靴形
17负性心尖搏动可见于B
A左心室肥大 B粘连性心包炎 C右心室肥大 D肺气肿
18二尖瓣脱垂时，心脏听诊可闻及 A
A收缩中晚期喀喇音 B大炮音 C枪击音 D鸽鸣音
19第一心音增强可见于下列何种情况 A
A主动脉瓣关闭不全 B心肌病 C心肌炎 D心室肥大
20二尖瓣狭窄患者心脏听诊时，下列哪项最具特征性 C
A.P2分裂 B.开瓣音 C.心尖区隆隆样舒张期杂音 D.S1增强
21下列哪种疾病与 Austin-Flint杂音有关 B
A二尖瓣狭窄 B主动脉瓣关闭不全 C二尖瓣关闭不全 D主动脉瓣狭窄
22要使二尖瓣杂音听得更清晰的体位是 D
A坐位 B平卧位 C立位 D左侧卧位
23水冲脉临床上主要见于 D
A二尖瓣狭窄 B二尖瓣关闭不全 C缩窄性心包炎 D主动脉瓣关闭不全
24急性心肌梗死时可出现 C
A脉搏消失 B重搏脉 C交替脉 D水冲脉
25一侧脉搏消失见于下列何种情况 A
A多发性大动脉炎 B心力衰竭 C心包压塞 D休克
26有关心率的叙述,下列哪项是正确的 B
A正常成人心率范围60～90次/min B婴幼儿心率超过150次/min 称心动过速
C检查心率以听诊器在心尖部听取第一心音计数 D女性心率稍慢
27一患者胸骨右缘第2肋间触及收缩期震颤,提示 D
A动脉导管未闭 B室间隔缺损 C肺动脉瓣狭窄 D主动脉瓣狭窄
28胸骨右缘第2肋间听诊区为 A
A主动脉瓣听诊区 B肺动脉瓣听诊区 C二尖瓣听诊区 D三尖瓣听诊区
29下列哪种心脏疾病不应该触及到震颤 C
A二尖瓣狭窄 B室间隔缺损 C主动脉瓣关闭不全 D主动脉瓣狭窄
30.10岁男孩，诊为重症心肌炎,心脏听诊可出现那些体征 C
A.S1增强 B开瓣音 C钟摆律 D喀喇音
31正常血压标准为 D
A收缩压＜18.8Kpa(141mmHg),舒张压＜12.1Kpa(91mmHg)
B收缩压＜18.6Kpa(140mmHg),舒张压＜12Kpa(90mmHg)
C收缩压＜21.3Kpa(160mmHg),舒张压＜12.6Kpa(95mmHg)
D收缩压≤18.6KPa(140mmHg),舒张压≤12KPa(90mmHg)
32正常成人的脉压标准为 B
A.2.6～3.5KPa(20～26mmHg) B.4～5.3KPa(30～40mmHg)
C.1.5～2Kpa(11～15mmHg) D.5.3～6.5KPa(40～49mmHg)
33毛细血管搏动征的检查部位 C
A舌尖 B睑结膜 C指甲末端 D耳垂
