六、急性白血病

【概述】　急性白血病是一种或多种造血干细胞及祖细胞恶变，失去正常的增殖、分化及成熟能力，无控制的持续增殖，逐步取代骨髓并经血液浸润至全身组织及器官。

【临床表现】　起病急骤，约66%的患者在一个月内起病，病情急，发展快。贫血是常见又早期出现的症状，为严重的进行性贫血，出现皮肤苍白、头晕乏力、浮肿及活动后气促等。以发热为首发症状者占50%～84%，热型不定。有两种情况：①白血病本身发热；由于白细胞转换率增加及核蛋白代谢亢进造成低热，一般不超过38.0℃，抗生素治疗无效。②感染：由于白血病患者成熟细胞缺乏，身体免疫力降低，常导致各种感染，体温可高达39～41℃，是引起死亡的主要原因。常见感染有上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、口腔炎、疼痛、肺炎、泌尿系感染以及败血症等，以口腔炎最多见。由于血小板减少及血管受异常幼稚细胞浸润常致出血。在成年人早期有出血症状者占急性白血病的38.6%；中晚期50%～80%发生出血，其中10%～15%的患者死于出血。发热可加重或诱发出血。

出血部位可遍及全身，以皮肤、齿龈、口腔及鼻黏膜出血最常见，其次为胃肠道、泌尿道、子宫和呼吸道出血。早幼粒患者出血可发生在颅内、蛛网膜下腔与硬脑膜下，往往病情严重。眼底出血常为颅内出血的先兆。尚有异常幼稚白细胞浸润症状：①肝、脾肿大最多见，尤以从L（急性淋巴细胞性白血病）显著。②淋巴结肿大，发病率为45.5%，多局限于颈、腋下及腹股沟等处。全身淋巴结肿大以从ALL最为多见，初诊时可达80%。纵隔淋巴结肿大以小儿ALL多见。③骨骼表现：多见于ALL，患者常有胸骨下端叩痛和压痛，四肢关节酸痛或隐痛，严重者关节肿胀，部分患者可引起骨质疏松、溶骨性破坏，甚至病理性骨折。AML（急性粒细胞性白血病）患者可见眶骨浸润引起眼球突出、复视，甚至失明，称为绿色瘤。④神经系统表现：约有2%急性白血病初诊时有脑膜白血病，如未进行中枢神经系统白血病预防处理，则70%的ALL，20%～40%儿童及5%成人ANLL（急性非淋白血病）可发生脑膜白血病。白细胞侵及蛛网膜出现脑积水与颅内高压症状，如侵及蛛网膜或脑实质的血管壁可发生局灶性或弥漫脑出血。⑤其他：皮肤、黏膜、睾丸、肺、消化道、心脏等部位受侵出现相应的体征。

【诊断】

（一）病史及症状

（1）病史提问　①起病情况。②是否接触放射线、化学物质，如苯及其衍生物。③是否应用过瘤可宁、马法兰、氮芥等烷化剂。④是否患有Bloom综合征、Fanconi贫血及Down综合征等疾病。

（2）临床症状　一般贫血症状，鼻出血、牙龈出血或消化道出血，发热，骨痛、关节痛，中枢神经系统受累可出现头疼、恶心、呕吐、抽搐、大小便失尽，甚至昏迷。

（二）体检发现　贫血外貌，皮肤可见淤点、淤斑，牙龈渗血或伴牙龈增生，淋巴结肿大，胸骨中下段压痛，肝脾轻、中度肿大。

（三）辅助检查

血象：血红蛋白、血小板进行性减少，白细胞计数可增高或减少，分类可见原始或幼稚细胞。

骨髓象：增生活跃至极度活跃，可伴骨髓纤维化或骨髓坏死。按增生细胞的系列不同，分为急性非淋巴细胞白血病（ANLL）及急性淋巴细胞白血病（ALL）。其骨髓特点如下：

（1）ANLL

1）M1型（急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞≥90%（非红系细胞），早幼粒细胞少见，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见；可见Auer小体。红系、巨核细胞系增生受抑。

2）M2型（急性粒细胞白血病部分分化型）：粒系明显增生，可见Auer小体；红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒细胞分化程度不同又分为2种。M2a型：原粒细胞30%～90%（非红系细胞），单核细胞＜20%，早幼粒细胞以下阶段＞10%。 M2b型：原始及早幼粒细胞明显增多，但以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，核浆发育明显不平衡，此类细胞＞30%。

3）M3型（急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病）：以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，此类细胞＞30%（非红系细胞）；易见Auer小体；红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒细胞分化程度不同又分为：M3a型（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集或融合；M3b型（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。

4）M4型（急性粒－单核细胞白血病）：粒系、单核细胞系增生，红系、巨核细胞系增生受抑。根据粒系、单核细胞系形态不同，又分4种类型：M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，单核细胞系≥20%（非红系细胞）。M4b：原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞＞20%（非红系细胞）。M4c：原始细胞即具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者＞30%（非红系细胞）。M4Eo：除具上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5%～30%（非红系细胞）。

5）M5型（急性单核细胞白血病）：单核细胞系增生，可见细小Auer小体；红系、粒系及巨核细胞系增生受抑。根据单核细胞分化程度不同又分为：M5a型（未分化型）：原始单核细胞≥80%（非红系细胞）。M5b型（部分分化型）：原始、幼稚＞30%，原始单核细胞＜80%（非红系细胞）。

6）M6型（红白血病）：红细胞系＞50%，且有形态学异常，非红细胞系原粒细胞（或原始＋幼稚单核细胞＞30%（非红系细胞）；若血片中原粒细胞或原单核细胞＞5%，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始＋幼稚单核细胞＞20%。巨核细胞减少。

7）M7型（急性巨核细胞白血病）：原巨核细胞＞30%。红系、粒系增生相对抑制。

（2）ALL

1）L1型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，以小淋巴细胞为主；核圆形，偶尔有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致核仁少，不清楚；胞浆少，轻或中度嗜碱。

2）L2型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，淋巴细胞大小不一，以大细胞为主；核形不规则，凹陷与折叠易见，染色质较疏松，结构不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量较多，轻或中度嗜碱。

3）L3型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生，比例增高，但细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁一个或多个，较明显，呈小泡状；胞浆量多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状。

细胞化学染色有以下几种情况。

（1）过氧化物酶及苏丹黑染色　急淋细胞呈阴性（阳性＜3%）；急粒细胞呈强阳性；急单细胞呈阳性或弱阳性。

（2）糖原染色　急淋细胞呈阳性（粗颗粒或粗块状，常集于胞浆一侧）；急粒、急单细胞呈弱阳性（弥散性细颗粒状）；红白血病，幼红细胞呈强阳性。

（3）非特异性酯酶染色　急单细胞呈强阳性，能被氟化钠明显抑制（＞50%）；急粒细胞呈阳性或弱阳性，氟化钠轻度抑制（＜50%）；急淋细胞一般呈阴性。

（4）中性粒细胞碱性磷酸酶染色　急淋白血病积分增高或正常；急粒白血病明显减低；急单白血病可增高或减低。

有条件应做免疫学、细胞遗传学及基因分型。

（四）鉴别诊断

应与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、传染性单核细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜及类白血病反应等病鉴别。