九、肾结石

【概述】　肾结石（venal calculi）系指一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）和有仙基质（如基质A、Tamm-Horsfall蛋白、酸性粘多糖等）在肾脏的异常聚积。

【发病机制】

肾结石的形成过程是某些原因造成尿中晶体物质浓度升高而溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶并在局部生长、聚集，最终形成结石。在这一过程中，尿晶体物质过饱和状态的形成及尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两因素。

一方面，过饱和状态的形成　见于：①尿量过少；②尿中某些物质的绝对排泄量过多，如钙、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸盐等；③尿pH值变化。尿pH值下降（＜5.5）时，尿尿酸饱和度升高。尿pH值T升高时，磷酸钙、磷酸氨镁和尿酸钠饱和度升高；尿pH值变化对草酸钙饱和度影响不大。有时过饱和状态是短暂的，可由短时间内尿量减少或餐后某些物质尿排量过性增多所致，因此测定24 h尿量及某些物质尿排量不能帮助判断是否存的短暂的过饱和状态；另一方面，尿中结晶形成抑制物减少　正常尿液中含有某些物质能抑制结晶的形成和生长，如焦磷酸盐抑制磷酸钙结晶形成；粘蛋白、枸橼酸和镁则抑制草酸钙结晶形成。尿中这些物质减少时就会形成结石。

影响结石形成的因素，有以下几个方面。

（一）尿液晶体物质排泄量增高

1.高钙尿　正常人每日摄入25 mmol钙和100 mmol钠时，每日尿钙排量＜7.5 mmol（或0.1 mmolk/kg）；每日摄入10 mmol钙时，尿钙排量＜5 mmol。持续高钙尿是肾结石患者最常见的独立异常因素，所引起的结石多为草酸钙结石，纠正高钙尿能有效防止肾结石复发。因此，高钙尿在肾结石发病中起非常理要的作用。按其发病机制可分为下列4种类型。

（1）吸收性高钙尿　最常见，见于20%～40%的肾结石患者。其病因多为一些肠道疾病（如空肠）引起肠道钙吸收增多，血钙升高，抑制甲状旁腺激素（PTH）分泌。由于血钙升高导致肾小球滤过钙增多，PTH减少导致肾小管重吸收钙减少，造成尿钙增多，钙摄入增多，维生素D中毒和类肉瘤病引起的维生素D增多，也可导致吸收性高钙尿。此类患者由于代偿性尿钙排泄增多，血钙浓度常在正常范围。

（2）肾性高钙尿　系特发性高钙尿的一种，约占肾结石患者的5%～15%。由于肾小管尤其是近端小管功能异常，导致重吸收钙减少。此类患者常发生继发性甲状旁腺功能亢进，PTH分泌增多；而1，25-二羟基维生素D2合成也增多，从而骨钙动员和肠钙吸收均增加，患者血钙常可正常。

（3）骨吸收性高钙尿　主要见于原发性甲旁亢，约占肾结石患者的3%～5%；而原发性甲旁亢患者10%～30%并发肾结石。另外，尚见于甲旁腺功能亢进、转移性肿瘤、长期卧床所致的骨质吸收和柯兴氏综合征。

（4）不伴PTH升高的饥饿性高钙尿　约见于5%～25%的肾结石患者。某些因素如肾磷排泄增多引起抵磷血症而导致1，25-（OH）2VitD3合成增多，后者抑制PTH分泌，从而增加尿钙排泄。

2.高草酸尿　正常人每日尿草酸排量为15～60 mg。草酸是除钙以外肾结石的第二重要组成成分，但大多数草酸钙肾结石患者并没有草酸代谢异常。高草酸尿多见于肠道草酸吸收异常，或称肠源性高草酸尿，占肾结石患者的2%。正常人肠腔内钙与草酸结合可阻止草酸吸收，回肠疾病（如回肠切除、空－回肠旁路形成术后、感染性小肠疾病、慢性胰腺和胆管疾病时）由于脂肪吸收减少，肠腔内脂肪与钙结合，因而没有足够的钙与草酸结石，导致结肠吸收草酸增多；而未吸收的脂肪酸和胆盐本身还可损害结肠黏膜，导致结肠吸收草酸增多。另外，在吸收性高钙尿时，由于肠吸收钙增多，也可引起草酸吸收增多。高草酸尿偶见于草酸摄入过多、维生素B6缺乏、维生素C摄入过多和原发性高草酸尿。后者分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是由于α-酮戍二酸乙醛酸裂解酶缺乏，造成乙醛酸规程而氧化为草酸；Ⅱ型缺乏d-甘油酸脱氢酶，引起1-甘油酸增多而草酸生成增多。乙烯乙二醇中毒和甲氧氟烷可刺激草酸生成增多。任何原因引起的高草酸尿均可致肾小管－间质损害，导致肾结石。

3.高尿酸尿　正常人一般每日尿尿酸排量为13 mmol。高尿酸尿是10%～20%草酸钙结石患者的唯一生异常，有人称之为“高尿酸性草酸钙结石”，并作为一个独立的肾结石类型。另餐，40%高尿酸尿患才同时存在高钙尿症和低枸橼酸尿症。高尿酸尿症的病因有原发性及骨髓增生性疾病、恶性肿瘤，尤其是化疗溃疡性结肠炎、局灶性肠炎和空－回肠旁路形成术后等时，一方面肠道碱丢失引起尿pH值下降，另一方面使尿量减少，从而促使形成尿酸结石

4.高胱氨酸尿　系近端肾小管和空肠对胱氨酸、赖氨酸等转运障碍所致的遗传性疾病。由于肾小管转运障碍，大量胱氨酸从尿中排泄。尿中胱氨酸饱和度与pH值有关，尿pH值为5时，饱和度为300 mg/L；尿pH值为7.5时，则饱和度为500 mg/L。

5.黄嘌呤尿　是一种罕见的代谢性疾病，因缺乏黄嘌呤氧化酶，次黄嘌呤向黄嘌呤及黄嘌呤向尿酸的转化受阻，导致尿黄嘌呤升高（＞13 mmol/24h），而尿尿酸减少。在应用别嘌呤醇治疗时，因黄嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黄嘌呤增高，但在没有机体原有黄嘌呤代谢障碍基础的情况下，一般不致发生黄嘌呤结石。

（二）尿液中其他成分对结石形成的影响

1.尿pH值　尿pH值改变对肾结石的形成有重要影响。尿pH值降低有利于尿酸结石和胱氨酸结石形成；而pH值升高有利于磷酸钙结石（pH值＞6.6）和磷酸铵镁结石（pH值＞7.2）形成。

2.尿量　尿量过少则尿中晶体物质浓度升高，有利于形成过饱和状态。约10%肾结石患者每日尿量少于1 L外无任何其他异常。

3.镁离子　镁离子能导致肠道草酸的吸收以及抑制草酸钙和磷酸钙在尿中形成结晶。

4.柠檬酸　能显著增加草酸钙的溶解度。

5.低枸橼酸尿　枸橼酸与钙离子结石而降低尿中钙盐的饱和度，抑制钙盐发生结晶。尿中枸橼酸减少，有利于含钙结石尤其是草酸钙结石形成。低枸橼酸尿见于任何酸化状态，如肾小管酸中毒、慢性腹泻、胃切除术后、噻嗪类利尿药引起的低钾血症（细胞内酸中毒）、摄入过多动物蛋白以及尿路感染（细菌分解枸橼酸）。另有一些低枸橼酸尿病因不清楚。低枸橼酸尿可作为肾结石患者的唯一异常（10%）或与其他异常同时存在（50%）。

（三）尿路感染

持续或反复尿路感染可引起感染性结石。含尿素分解酶的细菌，如变形杆菌、某些克雷伯杆菌、沙雷菌、产气肠杆菌和大肠杆菌，能分解尿中尿素生成氨，尿pH值升高，促使磷酸铵镁（MgNH4PO4•6H2O）和碳酸磷灰石〔Ca10（PO4）6•CO3〕处于过饱和状态。另外，感染时的脓块和坏死组织也促使结晶聚集在其表面形成结石。在一些肾脏结构异常的疾病，如异位肾、多囊肾、马蹄肾等，可由于反复感染及尿流不畅而发生肾结石。感染尚作为其他类型肾结石的并发症，两者互相因果。

（四）饮食与药物

饮用硬化；营养不良、缺乏维生素A可造成尿路上皮脱落，形成结石核心；服用氨苯喋啶（作为结石基质）和醋唑磺胺也可为诱因之一。

另外，约5%明结石患者不存在任何生化异常，其结石成因不清楚。

【诊断】　肾结石的诊断分为确定肾结石存在和病因及病理生理诊断，后者有助于指导治疗。

（一）确立肾结石诊断

具有典型临床表现或从尿中排出结石者诊断并不困难。尿路X线平片检查对诊断中重要意义。当腹部平片阴影与右上腹胆囊结石、肠系膜、淋巴结钙化等其他阴影以区别时，应拍摄侧位片，肾结石位置多偏后方并可与脊柱影重叠，也可因肾盂肾盏积水扩大而位于脊椎之前上略偏后。此外，尚可取仰卧位深吸气和深呼气各摄片一张，若为肾结石则可见阴影随肾脏运动而上下位置变动，且与肾脏边缘的相对位置不变。

静脉尿路造影和逆行肾盂造影能明确显示结石的位置和整个泌尿道情况。有时结石较小，密度较淡，诊断发生困难，可进一步作逆行肾盂空气或氧氧造影，以明确结石的存在和位置。

B型超声波检查能诊断出X线阴性结石，当结石直径＞0.5 cm时即可显示，其缺点是细小结石常易漏诊，且不能作为手术定位。

肾绞痛伴血尿尚需与肾结核或肿瘤鉴别。此外，肾绞痛尚应与胆结石、胰腺炎或急性阑尾炎等相区别。

应定期随结石随生长速度、部位变动及有无新的结石形成。

（二）病因和病理生理诊断

肾结石诊断一旦成立，在详细地了解病史、饮食习惯、家族史、既往疾病（小肠、胆管、尿路感染及用药史）后，应进一步检查以作出病因和病理、生理诊断，包括结石X线形成、尿生化检查（尿pH值、尿酸、尿钙、草酸、胱氨酸、枸橼酸等）、尿细菌培养和血生化检查（血Ca2+、Mg2+、PTH、pH值、CI-、K+等）。评价某种物质尿排泄和血浓度的关系时，应仍旧考虑到此物质的饮食摄入。肾结石家属史多见于吸收性高钙尿，偶尔见于胱氨酸尿、原发性高草酸尿和I型肾小管酸中毒。痛风患者的肾结石多为尿酸结石，少数混有草酸钙结石。有慢性腹泻、回肠疾病或手术史者，应怀疑尿酸结石或草酸钙结石（肠源性高草酸尿或低枸橼酸尿）。X线阳性者多为含钙结石、胱氨酸结石和感染性结石，后三者可呈鹿角状；阴性者为单纯性尿酸结石，罕见的有黄嘌呤结石和2’8’—二羟腺嘌呤结石。尿培养有变形杆菌等分解尿素细菌生长并伴有碱性尿时，提示感染性结石（尿钙、草酸、尿酸、胱近酸、枸橼酸，以及血钙、磷、PTH、肾小管重吸收和酸化功能恶化对诊断极有帮助）。对于高钙尿和高草酸尿患者尚需判断其类型。

原发性甲旁亢时，血PTH、血钙和尿钙升高，血磷下降，饥饿时尿钙也可升高。吸收性高钙尿时血PTH正常和偏低，血钙正常，饥饿时尿钙一般正常。肾性高钙尿时血钙正常，饥饿时尿钙升高较原发性甲旁亢血PTH升高更为显著。不伴PTH升高的饥饿性高钙尿，饥饿时尿钙明显升高，而血钙和血PTH正常。饥饿时尿钙的测定方法为，在早晨空腹留取2小时尿，测定其中钙和肌酐含量，正常钙/肌酐＜0.11原发性高草酸尿患者除尿草酸升高外，还有尿羟乙酸盐和甘油酸盐升高，并常伴有其他组织草酸钙沉着，贫血和肾功能损害以及家族遗传史。肠源性高草酸尿则有原发病史，尿钙降低（＜2.5 mmol/d），尿草酸＞13 mmol/d，可有代谢性酸中毒和尿枸橼酸降低（＜mmol/d），血钙和血镁正常低限或降低，血PTH可升高。而维生素D中毒、草酸摄入过多（菠菜、茶叶、果仁）及高钙尿引起者则有其病史。

（三）并发症和合并肾脏其他异常

明确有无感染、梗阻和肾功能情况，以指导治疗。