三十一、消化道出血

【概述】　消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血，称为下消化道出血。

【病因学】　消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。

（一）上消化道出血的病因

1.食管疾病　食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、器械检查或异物引起的损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起的化学性损伤。

2.胃、十二指肠疾病　消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤、膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。

3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡

4.门静脉高压　食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。

5.上消化道邻近器官或组织的疾病

1）胆管出血：胆管或胆囊结石、胆管蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。

2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。

3）胸或腹主动脉瘤破入消化道。

4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

6.全身性疾病在胃肠道表现出血

1）血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。

2）尿毒症。

3）结缔组织病：血管炎。

4）应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等。

5）急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。

（二）下消化道出血病因

1.肛管疾病　痔、肛裂、肛瘘。

2.直肠疾病　直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。

3.结肠疾病　细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。

4.小肠疾病　急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。

【诊断】

（一）上消化道大量出血的早期识别

若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，从而使诊断得到及早确立。

上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别；也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时须与上消化道出血引起的黑粪鉴别。

（二）出血量的估计

上消化道出血量达到约20 mL时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应。当出血量达50～70 mL及以上，可表现为黑粪。严重性出血指3 h内需输箅1500 mL才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血（massive bleeding）即指每小时需输血300 mL才能稳定其血压者；最大量出血（major hemorrhage）即指经输血1000mL后血红蛋白仍下降到10 g/dl以下者。持续性出血指在24 h之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60 h以上，需输箅3 000 mL才能稳定循环者。再发性出血指2次出血的时间距离至少在1～7d。如果出血量不超过400 mL，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500 mL，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。

对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据患者的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。

（三）出血的病因和部位的诊断

1.病史与体征　消化性溃疡患者80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃黏膜病变为可能。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能性大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疸、发热及腹痛者伴消化道出血时，胆管源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。

2.特殊诊断方法　近年来道出血的临床研究有了很大的进展，除沿用传统方法一X线钡餐检查之外，内镜检查已普遍应用，在诊断基础上又发展了血治疗。

（1）X线钡剂检查　仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。

（2）放射性核素显像　近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位，其方法是静脉注射99 m锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，可直到初步的定向作用。