二十九、便秘

【概述】　便秘（constipation）指的是大便次数减少和（或）粪便干燥难解，一般两天以上无排便，提示存在便秘。但健康人的排便习惯可明显不同，如对一组健康人调查结果表明，每天排便一次者约占60%，一天几次者30%，几天1次者10%。因此，对有无便秘必须根据本人平时排便习惯和排便有无困难作出判断。

【病因学】　排便的过程大致分为两个步骤：①粪便向直肠推进：在正常情况下肠道总蠕动每天发生3～4次，使粪便迅速进入直肠，扩张并刺激直肠黏膜，引起排便反应；②直肠的排空：当粪便充满直肠后即发生便意。排便动作受到大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢的调节，通过直肠收缩、肛门括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。肠的总蠕动常常由胃-结肠反射引起，故排便常发生于进食之后。

因影响排便过程而发生便秘的因素有许多，其中重要的有：进食过少、食品过于精细缺乏残渣、幽门或肠道梗阻、结肠张力过低、乙状结肠过度的和不规则的痉挛性收缩；以及腹肌、膈肌、肛提肌及（或）肠壁平滑肌收缩力减弱等。

便秘的分类按病程或起病方式可分为急性和慢性便秘；按有无器质性病变可分为器质性或功能性便秘；按粪便块积留的部位可分为结肠和直肠便秘。结肠便秘是指食物残渣在结肠中动进过于迟缓，而直肠便秘是指粪便早已抵达直肠，但滞留过久而未被排出，故又称为排便困难。此外，还可按病因分类。下面主要讨论器质性和功能性便秘。

（一）器质性便秘

1.直肠和肛门病变　直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、肿瘤瘢痕性狭窄等。

2.结肠病变　良、恶性肿瘤，肠梗阻、肠绞窄、结肠憩室炎、特异性（如肠结核、阿米巴肠病）与非特异性炎症（克隆病、溃疡性结肠炎）、肠粘连等。

3.肌力减退：肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌或（和）腹壁肌无力、老年、慢性肺气肿、严重营养不良、多次妊娠、全身衰竭、肠麻痹等，由于肌力减退而使排便困难。

4.内分泌、代谢疾病　甲状旁腺功能亢进时，肠肌松弛、张力减低；甲状腺功能减退和垂体前叶功能减退时肠的动力减弱；尿崩症伴失水、糖尿病并发神经病变、硬皮病等，均可出现便秘。

5.药物和化学品　吗啡和阿片制剂、抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药；次碳酸铋、苯乙哌啶以及氢氧化铝等，均可引起便秘。

6.神经系统疾病　截瘫、多发性神经根炎等累及支配肠的神经病变、先天性巨结肠等可发生便秘。

（二）功能性便秘

1.单纯性便秘

1）进食过少或食品过于精细，缺乏纤维，对结肠运动的刺激减少。

2）排便习惯受到干扰，由于精神因素、生活规律改变、长途旅行等未能及时排便。

3）滥用强泻药，使肠道的敏感性减弱，形成对泻药的信赖性。

2.肠道易激综合征　便秘是本征的主要表现之一，是由胃肠道平滑肌的运动障碍所致。

【诊断】

根据排便次数减少、粪便干结难解，诊断便秘并不困难。但要明确便秘的原因，除仔细询问病史、症状和作全身体格检查外，尚需作如下检查。

（一）粪便检查

仔细观察粪便的形状、大小、坚度、有无脓血和黏液等。粪便常规及隐血试验是常规检查的内容。

（二）直肠指检

有助于发现直肠癌、痔疮、坚硬粪块堵塞及外来压迫、肛门括约肌痉挛或松弛等。

（三）直肠镜、乙状结肠镜、大肠镜等内镜检查

可直接观察肠黏膜是否存在病变，并可作活组织检查以明确病变的性质。

（四）胃肠X线检查

胃肠钡餐检查对了解胃肠运动功能参考价值。正常时，钡剂在12～18h内可达到结肠脾曲，24～72 h内应全部从结肠排出。便秘时，可有排空延迟。钡剂灌肠特别是结肠低张双重造影，对发现便秘的病因有帮助。

（五）特殊检查

吞服一定数量不透X线的胶管碎片作为标志物，定时拍摄腹片，了解到标志物在胃肠道内运行速度及分布情况，以区分直肠性便秘或结肠性便秘排粪造影是对排粪动作进行动静态结合的检查方法，有助于功能性便秘的诊断。此外，尚有直接或结肠测压术，肛肠肌电图以及经肛门气囊扩张试验等。