十四、原发性肝癌

【概述】　原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食管癌而居第三位，在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可作出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高。

【病因学】　迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关。

（一）病毒性肝炎和肝硬化

乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现：①肝癌患者血清中肝炎标志物高达90%以上（对照组仅约15%）；②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍；③分子生物学研究显示，我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.5%；④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。近年来丙型肝炎与肝癌关系引起注意，我国资料显示肝细胞癌中5～8%患者抗HCV阳性，对照组为0～2%，肝癌病例中抗HCV与HBV合并感染者多，HCV与肝癌的关系在日本极为重要，在中国还有待证实。肝硬化与肝癌关系亦令人注目，在500例肝癌尸检材料中，肝癌和肝硬化合并率为83.6%，肝硬化与肝癌伴发率为49.9%，其中大结性肝硬化占73.3%，显示肝癌与肝硬化关系密切。在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活动性肝炎病变，说明肝硬化尚在进行中。厂结果提示惭肝病毒持续感染与肝细胞癌有密切关系。推测其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质敏感，在多病因参与和阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变，即一群原癌基因被激活为癌基因，以及一个或多个抗癌基因失活，其结果引起细胞生长的失控，肝细胞出现持续增殖，最后导致癌变。

（二）黄曲霉毒素

在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方，调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关，人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。

（三）饮水污染

江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素，可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。

（四）遗传因素

在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。

（五）其他

引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有：①酒精中毒；②亚硝胺；③农药，如有机氯类等；④微量元素，肝癌流行区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼较低；⑤中华分枝睾吸虫，刺激胆管上皮增生而产生胆管细胸癌；⑥微量元素、性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、遗传因素等。

本病病情发展迅速，病死率高，严重的危害生命健康。由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况，故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起；不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同，什么是主要因素、各因素之间相互关系如何尚有待研究。

【诊断】

（一）病理诊断

1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

2）肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

（二）临床诊断

1.如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法AFP＞400ng/mL，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2.影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP＞20ng/mL。②典型的原发性肝癌影像学表现。③无黄疸而AKP或r－GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。

（三）定性诊断

原发性肝癌的定性诊断须综合分析患者的症状、体征及各种辅助检查资料。

1）症状、体征同前。

2）辅助检查。①甲胎蛋白（AFP）实验：对流电泳法阳性或放免法测定＞400 mg/mL；持续4周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。②其他标志检查：碱性磷酸酶（A1（P）约有20%的肝癌患者增高。r-谷丙氨酰转肽酶（r-GT）70%肝癌患者升高。5-核甘酸二脂酶同功酶V（5-NPDase-v），约有80%的患者此酶出现转移性肝癌患者阳性率更高。Α-抗胰蛋白酶（α-AT）约90%的肝癌患者增高。铁蛋白酶，905肝癌患者含量增高。癌胚抗原（CEA）肝癌患者中70%增高。异常凝血酶原＞300 mg/mL。③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查，肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。④各种影像检查，提示肝内占位性病变。⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况；肝穿刺活检。⑥其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。

（四）定位诊断

1）B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2 cm～3 cm以下的微小肝癌。

2）放射性核素肝脏显像，病变的大小在2 cm以上才能呈现阳性结果。

3）CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2 cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现；区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2 cm的病灶。MRI具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。

4）选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影（DSA），是一种灵敏的检查方法，可显示直径在l cm以内的肝癌。

【鉴别诊断】　原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。

（一）继发性肝癌（secondary liver cancer）

肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。

（二）肝硬化、肝炎

原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别要点在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢，有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/mL，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。

（三）肝脓肿

临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。

（四）其他肝脏良性肿瘤或病变

如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等，易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变，如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访，必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时，为不失早期根治机会，必要时亦可考虑剖腹探查。