6.胆囊点压痛及墨菲氏征检查操作方法及评分标准
模拟情景设置:10床,陈××,女,32岁,昨晚进食油腻食物后,凌晨突发在上腹部疼痛,呈阵发性加剧,今晨出现频繁呕吐、发热,急诊以“急性胆囊炎”收入住院,你作为责任护士,请你为患者进行胆囊点压痛及墨菲氏征检查的身体评估。
项 目 | 分值 | 考核评价要点 | 评分等级 | 扣分 | ||||
Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | |||||
操作准备 (15分) | 5 | 护士准备:衣帽整洁、洗手 | 5 | 4 | 3 | 2 | ||
5 | 用物准备:检查床 | 5 | 4 | 3 | 2 | |||
5 | 核对患者,解释操作目的,告知患者操作对身体无影响,消除紧张情绪,以取得配合 | 5 | 4 | 3 | 2 | |||
操作要点 (65分)
安体位
↓ 定胆囊点
↓ 胆囊点 压痛
↓ 墨菲氏征 ↓ 整理记录 | 5 | 协助患者平躺于检查床上 | 5 | 4 | 3 | 2 | ||
5 | 帮助患者双腿屈膝,两膝间约一拳距离 | 5 | 4 | 3 | 2 | |||
5 | 暴露患者腹部,注意保暖,保护患者隐私,必要时屏风遮挡 | 5 | 4 | 3 | 2 | |||
10 | 找到胆囊压痛点 (右肋缘与右腹直肌外缘的交点) | 10 | 8 | 6 | 4 | |||
5 | 检查前将双手搓热 | 5 | 4 | 3 | 2 | |||
15 | 胆囊压痛 | 用左手示、中、无名指及小指并拢,与拇指呈扇形散开平内贴于右上腹,拇指于胆囊点处与腹部成15~300角度由浅入深缓慢下压 | 10 | 8 | 6 | 4 | ||
同时询问患者是否有疼痛并观察表情变化 | 5 | 4 | 3 | 2 | ||||
15 | 墨菲氏征 | 保持按压力度不变,嘱患者缓慢深吸气。 | 10 | 8 | 6 | 4 | ||
观察反应及表情:若患者吸气动作突然中止,并伴有痛苦表情或呻吟为墨菲氏症阳性。 | 5 | 4 | 3 | 2 | ||||
5 | 整理患者衣裤、床单位,记录结果(口述) | 5 | 4 | 3 | 2 | |||
质量评价 (20分) | 5 | 态度认真,爱护病人,沟通自然 | 5 | 4 | 3 | 2 | ||
5 | 注意保暖,暴露适宜 | 5 | 4 | 3 | 2 | |||
5 | 操作熟练有序,动作准确、轻巧 | 5 | 4 | 3 | 2 | |||
5 | 提问:胆囊点压痛及墨莫氏征阳性的临床意义?(见于急性胆囊炎) | 5 | 4 | 3 | 2 | |||
合 计 | 100 | 时间:3分钟,每超过1分钟扣2分 | ||||||
得 分 |