一、章节题目： 第五节 腹部评估
二、学习目标
1.掌握腹部检查的方法、内容及临床意义。
2.熟悉腹部的体表标志及分区。
3.了解腹部内脏器及分布位置。
4.学会对被评估者进行腹部检查，为护理诊断提供详实的健康资料。
5.具有尊重、爱护病人的意识，具有良好的技能和敬业精神。
三、重点难点：
重点：掌握腹部检查的方法、内容及临床意义。
难点：学会对被评估者进行腹部检查，为护理诊断提供详实的健康资料。
四、学习内容
案例导入
刘先生，50岁，进食油腻食物后突然出现右上腹疼痛，恶心、呕吐，呕吐出进食物质，家人急忙送入医院就诊。
工作任务:
1．对刘先生应重点检查什么部位？检查方法有什么?如何检查?
2．刘先生目前的护理诊断有哪些？
第五节 腹部评估
腹部检查是体格检查的重要组成部分。对疾病的诊断是不可缺少的，检查腹部仍有视、触、叩、听四诊方法，其中以触诊最为重要。由于腹腔内脏器较多，要准确判断其病变部位，不但要有全面医学理论知识，又需要有熟练的、正确的检查技巧。对腹部疾病的正确诊断，主要根据完整的病史和体征，有时还需要辅以实验室检查，X线检查及其他特殊检查，如内镜（纤维食管、胃和十二指肠镜、小肠镜、纤维结肠镜、腹腔镜）超声波、CT、MRI及放射性核素等检查才能确定。
一、腹部体表标志及分区
检查腹部首先要熟悉腹部脏器的体表标志及内在部位的关系，顺序进行视、听、叩、触诊，避免触诊对肠蠕动的影响。
（一）腹部范围
体检中所指腹部范围，上起横膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁,后面为脊柱及腰肌,内含腹膜腔及腹腔脏器等。
（二）体表标志
肋弓下缘、胸骨剑突、腹上角、腹中线、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹股沟韧带、耻骨联合、第十二肋骨、肋脊角。
（三）腹部分区
1．九区法 两条水平线：上为两侧肋缘最低点的连线；下为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。这四条线相交将腹部分成九个区（见教材P91图3－38）
2．四区法：即十字型法，以脐为中心划一水平线和一垂直线，两线相交，把腹部分成四区。（见教材P91图3－37）
二、腹部评估方法与内容
腹部评估的顺序是视诊、听诊、叩诊、触诊。
（一）视诊
腹部视诊时，室内需温暖，最好采取自然光线，病人取仰卧位，充分暴露全腹，医生站在病人右边，按一定的顺序作全面的观察，保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部细微的变化。
1．腹部外形
应注意腹部是否对称、有无局部肿胀、隆起或凹陷、有腹水或腹部包块时还应测量腹围的大小。
（1）正常腹外形 健康成年人腹部两侧对称，外形平坦，即仰卧时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面，小儿因腹腔内脏发育较快且腹肌较薄弱，故腹部呈园形微隆起，称腹部饱满，亦可见于肥胖者。如前腹壁稍内凹，低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部低平，多见于老年人和消瘦者。
（2）异常腹外形
1）腹部膨隆 仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆有生理性如妊娠、肥胖等；有病态性，如腹水气腹及鼓肠等。腹部膨隆可分为弥漫性膨隆和局限性膨隆。
2）腹部凹陷 仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面称腹部凹陷见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等，腹部向下塌陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈状，常可看到腹主动脉搏动及胃肠轮廓，称舟状腹。
2．呼吸运动
腹壁呼吸运动而上下起伏称为腹式呼吸。正常时，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性则以胸式呼吸为主，呼吸是腹壁运动不明显。当腹膜有炎症、大量腹水、巨大肿块时，膈肌及腹肌运动受限或膈肌麻痹，则腹式呼吸运动减弱或消失。
3．腹壁静脉
正常人腹壁静脉一般看不清楚，在较瘦和皮肤色较白的人，腹壁静脉常隐约可见。当门静脉或上、下腔静脉回流受阻而成侧肢循环时，腹壁静脉可显著的扩张或纡曲，称腹壁静脉曲张。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有利于判定静脉阻塞的部位。
4．胃肠型及蠕动波
正常人看不到，当胃肠道梗阻时，梗阻上端的胃肠道，由于胀气膨隆，可见到胃型和肠型，为了克服其下端梗阻，常有阵发性蠕动增强，故在腹壁上可看到蠕动波。
5．上腹部搏动
上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导所致,可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大、腹主动脉或其分支的动脉瘤病人。三尖瓣关闭不全和肝血管瘤时，由于肝脏搏动，上腹部可出现明显的搏动。
（二）听诊
1．肠鸣音 当肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声，称肠鸣音。正常情况下，肠鸣音一般每分钟约4～5次。
临床上常见的异常肠鸣音有：
（1）肠音活跃10次/分以上，但音调不特别高亢；（2）肠音亢进：在肠音活跃的基础上，有肠音响亮、高亢、甚至呈金属音；（3）肠音减弱：是指持续3-5分钟才听到一次；（4）肠音消失：指持续3-5分听不到或用手轻叩腹部仍无肠鸣音者。
2．振水音 胃内气体与液体相撞击而发出的声音称震水音。
3．血管杂音 正常腹部无血管杂音。在妊娠5个月以上，腹部可听于胎心音，病理性血管音可见于：
（1）肾动脉狭窄时，在上腹部或脐水平正中线两侧可听到强弱不等的吹风样杂音，有时较粗糙，尤其是年轻高血压患者，应考虑肾动脉狭窄所致；
（2）门静脉高压患者，有时可在脐附近或胸骨剑突下部，听到连续性静脉营营音，此音可能产生于脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧枝循环；
（3）肝血管瘤或左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉，在肿大的肝表面听到连续性血管杂音。
4．搔弹音 微量腹水的测定 病人取肘膝位数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区。将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面，医生用手指轻弹侧腹部并静听其声音，用同一强度在同一处重复轻弹，体件则向远侧移动，当声音突然变响时，体件所在处即为腹水边缘。用此法或查出少至120ml的游离腹水。
（三）叩诊
腹部叩诊有直接叩诊和间接叩诊，一般多采用间接叩诊法，因其较为可靠，检查振水音及叩击痛时，也用直接叩诊法，腹部叩诊内容：
1．腹部叩诊音
正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。鼓音的程度与胃肠道的气体有直接关系，与液体和固体含量多少有一定影响。
2．肝脏叩诊
肝脏是不含气体的实质性脏器，叩诊呈实音。叩诊肝脏上、下界时，一般沿右侧锁骨中线自上而下，叩指用力要适当，勿过轻或过重。
考点提示:正常肝上界位于右锁骨中线第五肋间；肝浊音界消失常见于急性胃肠穿孔。
3．移动性浊音
是检查腹腔主要体征。腹腔内有游离液体超过1000ml以上时，该体征阳性。（腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别：卵巢囊肿所致浊音，于仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧；卵巢囊肿的浊音不呈移动性；卵巢囊肿尺压试验阳性，腹水呈阴性。）
4．脾脏叩诊 采用轻叩法。病人取仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上进行叩诊。正常脾浊音区在左第9～11肋间之间，宽度约为4～175px，前方不超过腋前线。
5．膀胱叩诊 排空的膀胱，位于耻骨联合后方，不能叩及，当其被尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈园形浊音区，妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿，在该区也呈浊音、应予鉴别，排尿后浊音区消失，则为膀胱。
6．胃泡鼓音区
又称为（Traube）区，在左前胸下部，叩诊呈鼓音，为半月形鼓音区。
7．叩击痛
医生用左手手掌平放在某脏器的体表相应部位，右手握拳用尺侧轻叩左手背，如病人感到疼痛即为叩击痛。正常人各脏器无叩击痛，当腹腔内脏器或其周围有病变时，可出现叩击痛。
（四）触诊
腹部评估以触诊最为重要，需要反复实践，才能正确掌握这一检查方法。触诊时一般采用仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿并拢屈曲，使腹壁肌肉放松，作缓慢的腹式呼吸运动。医生站在病人右侧，面向病人，以便观察病人有无疼痛等表情,检查时，手应温暖，动作轻柔。冰冷或粗重的手法，可使腹肌紧张，影响触诊的进行。对于精神紧张的病人，触诊时可与病人谈话，转移其注意力使腹肌放松。检查顺序应结合问诊，从健康部位开始，逐渐移向病变区域一般常规体检先从左下腹开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，由浅入深，将腹部各区仔细进行触诊，并注意比较病变区与健康部位。
1．腹壁紧张度
正常人腹壁柔软无抵抗。在某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。
（1）腹壁紧张度增加
（2）腹壁紧张度减低或消失
2．压痛及反跳痛
正常腹部在触诊时一般不引起疼痛，如由浅入深按压发生疼痛，称为压痛。出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变存在，如炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。用一、二个手指（多用母指）逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛，表示炎症己波及腹膜壁层。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜刺激症，是急性腹膜炎的可靠体征。
3．腹部包块
腹腔内脏器的肿大、异位、肿瘤囊肿或脓肿、炎性组织粘连或肿大的淋巴结等，均可形成包块。如触到包块要鉴别其来源于何种及器；是炎症性还是非炎症性；是实质性还是囊性；是良性还是恶性；在腹腔内还是在腹壁上，左下腹包块要注意与粪块鉴别。因此，触诊腹部包块时必须注意：（1）位置包块的位置；（2）大小；（3）深浅； （4）形态；（5）硬度；（6）压痛。
4．肝脏触诊
触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面、边缘、压痛及搏动等。
5．胆囊触诊
用单手滑行触诊法，要领同肝脏触诊。正常胆囊不能触到。胆囊触痛征（Murphy莫非氏征）正常阴性。
6．脾脏触诊
对脾脏明显肿大而位置又较表浅，用浅部触诊法就可以触到。若脾脏位置较深或腹壁较厚，则用双手触诊法。（脾脏的测量和记录看P99图3-47）
7．正常腹部可触到的脏器
正常人，尤其是体质消瘦者腹腔内某些脏器可以被触及应注意与病理包块鉴别。
（1）腹主动脉脐的深处，沿腹中线或偏左可触及腹主动脉的搏动。
（2）结肠在左下腹可触及乙状结肠，尤其在便秘或结肠痉挛时更易发现，呈粗索条状物，可移动。在右下腹部偶可触及盲肠，呈园柱状，表面光滑，无压痛，可向两侧移动，压时可出现咕噜响声。在上腹部可触及横结肠，呈稍向下弯曲的横条状物，如腊肠样粗，若向下弯曲呈U字形，见于显著内脏下垂者。
（3）腰椎椎体及骶骨岬在脐或脐下可触到第四、五腰椎椎体及骶骨岬，质硬而固定。
三、消化系统常见疾病的相关护理诊断
1.体液过多：蛙腹、液波震颤、移动性浊音 与钠水潴留、低蛋白血症、腹腔感染及癌细胞腹腔转移等致腹腔积液有关。
2.营养失调 低于机体需要量 与慢性消耗性疾病有关；与严重腹泻有关。
3.肥胖 高于机体需要量 与不良生活习惯所致的肥胖有关。
4.有超重的危险 高于机体需要量 与不良生活习惯所致的肥胖有关。
5.排尿障碍/尿潴留 与尿道梗阻有关；与服用有抗胆碱药物有关；与神经系统疾病有关。
6.便秘/有便秘的危险 与排便习惯不规律有关；与低钾血症有关。
7.腹泻 与急性胃肠炎有关；与服用泻药有关；与胃肠道大出血有关
复习题：
1．病理性的全腹膨隆不常见于（ ）
2．下列何种叙述正确（ ）
3．门静脉阻塞导致门脉高压时，曲张的腹壁静脉血流方向为（ ）
A、向上B、向下C、脐以上的静脉向上，脐以下的静脉向下
4．下列哪一条线与腹部体表九区的划分无关（ ）
5．下列哪项不是肝硬化的触诊特征（ ）
6.下腹部耻骨联合上触及肿大包块，不可能的是（ ）
7.肝脏触诊注意事项指（ ）
8.中度脾脏肿大是指（ ）
9.移动性浊音用于检查（ ）
10．肝浊音界消失见于（ ）
11.腹水征中最可靠的体征是（ ）
12.关于肠鸣音，下列说法不正确的是（ ）
A、肠蠕动而产生B、正常人4—5次/分C、超过 5次/分.响亮，为肠鸣音亢进
D、判断肠鸣音消失需连续听诊3～5分钟E、肠麻痹时肠鸣音消失
13.判断肠鸣音消失应至少听诊（ ）
A、1min B、2min C、3min D、4min E、5min
14.病人饭后6～8h闻及振水音常提示（ ）
A、机械性肠梗阻B、肠麻痹C、幽门梗阻D、急性肠炎E、胃肠道出血
15.关于正常成人肝脏的描述,下列哪项是不正确的（ ）
B、腹壁松软的瘦人深吸气时在右肋下可触及肝下缘,但<25px
16.腹部触诊呈板状腹常提示（ ）
17.触诊正常肝脏时应是（ ）
A、质地柔软B、质地稍韧C、轻压痛D、有搏动E、边缘整齐,薄厚不一致
18．男性，40岁。10年前曾行阑尾切除术。2天来频繁呕吐，腹痛，无排便、排气。你认为查体时不应出现哪一项 （ ）
A．全腹膨隆 B．腹壁静脉曲张 C．肠鸣音为气过水声
D．有轻压痛 E．叩诊呈高度鼓音
19．胆囊的位置是在 （ ）
A．髂前上棘水平腹直肌外缘 B．脐水平线上腹直肌外缘
C．腹直肌外线与肋缘交点 D．右侧腹部 E．耻骨联合上
20.不会引起腹式呼吸减弱或消失的疾病是（ ）
A.急性胃肠穿孔 B.大量腹腔积液 C.膈麻痹
D.妊娠晚期 E.肋骨骨折
21.门静脉高压时,腹壁静脉血流方向是：（ ）
A.脐上向上,脐下向下 B.脐上向下,脐下向下
C.脐上向上,脐下向下 D.脐上向下,脐下向上 E.无规律
22.肠梗阻时腹部视诊可见（ ）
A.蛙状腹 B.蠕动波和肠形 C.脐疝
D.舟状腹 E.脐部呈海蛇头样
