知识目标：

1掌握体格检查中头颈部评估阳性体征的临床意义。

2熟悉健康评估的基本方法。

3了解头颈部评估的基本内容和要求。

能力目标：

1能够运用视诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法对头颈部进行评估，以获取护理诊断的依据。

2能够判断病人出现的头颈部异常的临床意义。 

素质目标：在头颈部评估过程中能与护理对象进行有效的沟通与指导，使评估过程顺利。在评估过程中操作认真细致，动作轻柔不引起病人的不适。

   
                       第二节 头部评估

患者，女，70岁，江西人。评估对象40年来反复胸闷，气促，咳嗽咳痰，以冬春好发，持续数周不等，天气转暖或经治疗后缓解。4天前因受凉出现胸闷，喘息，咳白色泡沫痰，双下肢水肿，以慢性肺源性心脏病、心力衰竭Ⅱ度收入院。查体：口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺闻及干、湿啰音，下肢水肿。

工作任务：

1、判断颈静脉怒张的标准是什么？

2、颈静脉怒张的病因有哪些？

一、头发与头皮

1.头发：疾病：伤寒、甲低、斑秃、皮炎、发癣。

理化因素：放疗、化疗。

2.头皮：头皮颜色、头皮屑、头廯、疖庸、外伤、血肿及瘢痕等。

二、头颅

（一）头颅大小及外形

l  测量方法：

  大小：成人≥1325px 

        新生儿约为850px

l  常见头颅畸形：

    小颅（智力发育障碍）、巨颅（脑积水）、方颅（佝偻病、先天梅毒）、尖颅（先天性疾患尖颅并指（趾）畸形，即Apert综合征。

（二）头部运动异常

1.正常人活动自如，颈椎疾患，活动受限。

2.头部不随意地颤动，见于震颤麻痹（Parkinsin病）、特发性震颤。

3.与颈动脉搏动一致的点头运动，称Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。

三、颜面及其器官

评估面部及其器官对面部病变及某些全身性疾病的诊断具有重要意义。按照眼、耳、鼻、口顺序进行。

(一)眼

1.视功能检查：

l  视力：视力分近视力和远视力，常采用通用的国际标准视力表进行评估

l  视野：

l  色觉

2.眼睑

 注意有无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、眼睑水肿，有无包块、压痛、倒睫等。

3.结膜  结膜分睑结膜、穹隆部结膜、球结膜三部分。评估上睑结膜时需翻转眼睑

4.角膜  评估时应观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。

l 角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称为Kayser-Fleischer环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性

5.巩膜  正常为瓷白色，黄疸时巩膜黄染最明显

6.眼球外形与运动

（1）眼球突出

l 甲亢病人的眼征：Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征。

l 单侧眼球突出多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变

（2）眼球凹陷

（3）眼球运动

7. 瞳孔

（1）瞳孔的形状与大小：

l 正常为圆形，双侧等大，瞳孔正常直径为3～4mm 。

青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则

（2）对光反射：直接对光反射、间接对光反射

（3）调节与集合反射：调节反射、集合反射。

l 动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失

8.眼底检查

     借助检眼镜

主要观察：视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜有无出血和渗出物、动脉有无硬化等。

(二)耳

1.耳廓与外耳道

2.中耳

3.乳突 

4.听力  常用粗测法了解被评估者的听力

(三)鼻

1.鼻外形 评估时应注意鼻的外形和皮肤颜色

2.鼻翼扇动 

3.鼻出血

4.鼻中隔

5.鼻腔黏膜

6.鼻腔分泌物

7.鼻窦 

鼻窦共4对，均有窦口与鼻腔相通，当引流不畅时，易发生感染。

（四）口   从外向内依次进行。

口腔的评估包括口唇、口腔内器官和组织、口腔气味等

1.口唇 注意口唇颜色、有无疱疹、口角糜烂及歪斜。

健康人口唇红润，有光泽。

2．口腔粘膜  正常口腔粘膜光洁呈粉红色。

l  蓝黑色色素沉着斑多见于肾上腺皮质减退症

l  大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可见于出血性疾病或维生素C缺乏

l  在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，周围有红晕，称为麻疹黏膜斑，对麻疹有早期诊断价值

l  黏膜充血肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。

3．牙齿  评估时注意牙齿颜色，有无龋齿、缺齿、义齿或残根等。

4．牙龈  注意牙龈颜色，有无肿胀、溢脓及出血等。

5．舌  

注意舌质、舌苔及舌的活动状态。正常人舌质淡红、湿润、柔软，活动自如，伸舌居中，无震颤，舌苔薄白

l  舌体肥大见于肢端肥大症和黏液性水肿

l  舌震颤见于甲亢

l  舌偏斜见于舌下神经麻痹

l  舌的性状变化特点及临床意义

6．咽部及扁桃体

咽部与扁桃体  扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中，咽腭弓的后方称咽后壁。扁桃体增大分为3度。

7．口腔气味

l  健康人口腔无特殊气味，饮酒、吸烟的人可有烟酒味。

l  如有一种经常的、持续的令人不悦的气味呼出称为口臭，可由口腔局部、胃肠道、全身性疾病或吸烟、食用含挥发性成分的食物引起。

8．腮腺

 腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。腮腺导管位于颧骨下37.5px处，横过嚼肌表面，开口相当于上颌第2磨牙对面的颊黏膜上。

四、相关护理诊断

1．体液不足：双侧眼球下陷/口唇干燥皲裂   与腹泻引起消化液丢失有关。

2．体液过多：双侧眼睑水肿   与肾病综合征引起血浆清蛋白减少有关。

3．急性意识障碍：瞳孔对光反射消失   与脑血管疾病有关。

4．体像紊乱：口角歪斜  与脑血管疾病所致面瘫有关。

5．有跌倒的危险：视力下降   与白内障所致视力受损有关。

思考题

1．常见的头颅大小异常或畸形有哪些？具有何种临床意义？

2．如何进行眼球运动的评估？眼球运动障碍具有哪些临床意义？

3．瞳孔形状、大小发生改变具有哪些临床意义？

4．如何进行瞳孔对光反射、调节及集合反射的评估？其具有何种临床意义？

5．如何进行鼻窦压痛的评估？

6．口唇颜色改变的临床意义是什么？

7．舌形态异常的临床意义是什么？

8．牙齿疾患的标明格式是什么？

9．如何进行扁桃体的评估？甲状腺肿大分度的标准是什么？